SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Nomor :
/PEM-PT/VII/2010
Kepala Desa
Pekan Tua Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri Hilir menerangkan bahwa :
Nama
Usaha : “ CV BALI
POLTRI “
Jenis Usaha : Penampung Labi-Labi dan Penangkaran
Alamat
Usaha : Jl. H. Marsakan RT. 01 RW 01 Dusun Kelapa Gading
Desa Pekan Tua Kec. Kempas Kab. Indragiri Hilir.
Nama Pemilik : BALI
/ ABA
Tempat/ Tgl.Lahir :
Tg. Baru / 15 Oktober 1941
No. KTP : 04.0401.151041.0001
Alamat Pemilik :
Jl. H. Khalidi No. 06 RT.03
RW.03 Kel.
Tembilahan Kota Kecamatan Tembilahan
Kabupaten Indragiri Hilir.
Bahwa benar usaha tersebut diatas berlokasi di Desa Pekan Tua Kecamatan
Kempas Kabupaten Indragiri Hilir.
Surat keterangan ini diberikan sebagai pegangan
bagi yang bersangkutan dan untuk pengurusan ketingkat kecamatan dengan masa berlaku dari tanggal 28
Juli 2010 sampai dengan 28 Juli 2011.
Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN DI :
PEKAN TUA
PADA TANGGAL :
28 JULI 2010
Kepala Desa Pekan Tua
IBNU SOFYAN, A.Md
SURAT KETERANGAN TANDA PENDUDUK SEMENTARA
Nomor :
/ PEM-PT/ /2010
Kepala Desa Pekan
Tua Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri Hilir dengan ini menerangkan
sesungguhnya :
1. Nama
Lengkap :
2. Tempat/ Tgl.Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Status :
8. Alamat :
Adapun
nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa Pekan Tua, sepanjang kami ketahui
adalah baik dan tidak pernah berbuat hal-hal yang melanggar ketertiban umum
ataupun tindak pidana.
Demikianlah
Surat Keterangan Tanda Penduduk Sementara ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sesuai keperluannya.
DIKELUARKAN
DI : PEKAN TUA
PADA TANGGAL :
2010
Kepala Desa Pekan Tua
IBNU SOFYAN, A.Md
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor :
/PEM-PT/ /2010
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pekan Tua Kecamatan Kempas Kabupaten
Indragiri Hilir menerangkan bahwa :
- Nama Lengkap :
- Tempat/ Tgl.Lahir :
- Warga Negara :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Status :
- Alamat :
- Tempat Usaha :
- Jenis Usaha :
Dengan ini menerangkan bahwa yang nama tersebut diatas benar ianya
mempunyai usaha……………………………… yang
terletak di ………………………….
Demikianlah Surat
Keterangan Usaha ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sesuai keperluannya.
DIKELUARKAN DI :
PEKAN TUA
PADA TANGGAL :
2010
Kepala Desa Pekan Tua
IBNU SOFYAN, A.Md
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor :
Yang bertanda
tangan dibawah ini, Kepala Desa Pekan Tua Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri
Hilir menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : DAHRI
BHS
Tempat/
Tgl.Lahir : Pasir Ringgit, 31 Desember
1959
Jenis Kelamin : Laki –l aki
Agama : Islam
Status
Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Tua Sakti Desa
Pekan Tua Kecamatan Kempas
Kabupaten Indragiri Hilir
Telah meninggal dunia pada :
Hari / Tanggal :
Tempat :
Disebabkan Oleh :
Demikianlah Surat Keterangan Kematian ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sesuai keperluannya.
DIKELUARKAN DI : PEKAN TUA
PADA TANGGAL :
Nopember 2011
Kepala Desa Pekan Tua
IBNU SOFYAN, A.Md
Pekan
Tua, 2011
Nomor : /PEM-DPT/ /2011 Kepada Yth,
Lampiran : - Sdr. Kapolsek Kec.
Kempas
Perihal : Rekomendasi untuk mendapatkan Di-
Surat Keterangan Catatan Harapan Tani.
Kepolisian
(SKCK).
Dengan
Hormat,
Bersama
ini datang menghadap Saudara yang tersebut dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/
Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Status
Perkawinan :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Dengan maksud untuk mendapatkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK) dari saudara yang akan
dipergunakan untuk melengkapi persyaratan :
………………………..
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dan sepanjang pengetahuan kami yang
bersangkutan bertempat tinggal dalam Desa Pekan Tua dan dikenal ‘ BERKELAKUAN
BAIK” dan tidak pernah berbuat hal-hal yang mengganggu ketertiban umum maupun
peristiwa tindak pidana.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami sampaikan kepada saudara atas
bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
DIKELUARKAN DI :
PEKAN TUA
PADA TANGGAL :
2011
Kepala Desa Pekan Tua
IBNU
SOFYAN, A.Md
SURAT KETERANGAN MISKIN
Nomor : /SKM/DPT/11/422.5.
Yang bertanda
tangan dibawah ini Kepala Desa Pekan Tua Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri
Hilir menerangkan bahwa :
- Nama Lengkap :
- Tempat/ Tgl.Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Status :
- Alamat :
Adapun nama
tersebut diatas adalah anak dari :
- Nama Lengkap :
- Tempat/ Tgl.Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Status :
- Pekerjaan :
- Alamat :
Adapun nama
tersebut diatas :
·
Benar Ianya penduduk Desa Pekan Tua yang menetap
di Dusun
·
Selama berdomisili di Desa Pekan Tua sepanjang
kami ketahui Ianya tergolong Keluarga Kurang mampu ( Miskin ).
·
Mohon bantuan untuk mendapatkan Bea Siswa.
Demikianlah Surat Keterangan Miskin ini kami berikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
DIKELUARKAN
DI : PEKAN TUA
PADA
TANGGAL : 2011
Kepala Desa Pekan Tua
IBNU
SOFYAN, A.Md
SURAT KETERANGAN MISKIN
Nomor :
/UM-DPT/ /2011
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pekan Tua Kecamatan Kempas Kabupaten
Indragiri Hilir menerangkan bahwa :
- Nama Lengkap :
- Tempat/ Tgl.Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Status :
- Pekerjaan :
- Alamat :
Bahwa
nama tersebut diatas, adalah benar penduduk Desa Pekan Tua dan sepengetahuan
kami yang bersangkutan tergolong masyarakat kurang mampu atau miskin.
Adapun
Surat Keterangan ini diberikan untuk meringankan biaya berobat ……………………………….
Demikianlah
Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN DI :
PEKAN TUA
PADA TANGGAL :
2011
Kepala Desa Pekan Tua
Mengetahui
:
CAMAT KEMPAS
IBNU
SOFYAN, A.Md
SUGIYANTO, S.Sos
NIP.19700106 199003 1 005
Pekan
Tua, 16
Nopember 2011
Nomor : /PEM-DPT/XI/2011 Kepada Yth,
Lampiran : - Sdr.Ka.
KUA Kecamatan Kempas
Perihal : Rekomendasi Pindah Nikah Di-
Harapan
Tani.
Dengan Hormat,
Kepala Desa Pekan Tua Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri Hilir dengan ini menerangkan :
- Nama Lengkap : RAHMAD
- Tempat/ Tgl.Lahir : S. Bayas, 16 – 06 – 1985
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Petani
- Alamat : Dusun Bahagia RT.014 RW.007 Desa Pekan Tua
Kecamatan Kempas Kabupaten
Indragiri Hilir
Nama tersebut diatas memohon Rekomendasi kepada Bapak untuk melaksanakan
Pernikahan di Desa Sungai Beringin
Kecamatan Rengat Kabupaten Indragiri Hulu.
Dengan ini mohon kiranya Bapak untuk dapat memberikan Surat Rekomendasi
tersebut.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami sampaikan atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
DIKELUARKAN DI : PEKAN
TUA
PADA TANGGAL :
16 Nopember 2011
Kepala Desa Pekan Tua
IBNU SOFYAN, A.Md
Pekan
Tua, 2011
Nomor : /PEM-DPT/ /2011 Kepada
Yth,
Lampiran : - Sdr Kapolsek Kecamatan Kempas
Perihal :
Permohonan Izin Keramaian Di-
Harapan
Tani.
Dengan Hormat,
Kepala Desa
Pekan Tua Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri Hilir dengan ini menerangkan :
- Nama Lengkap :
- Tempat/ Tgl.Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat :
Dalam rangka
pesta
Hari / Tanggal :
Hiburan :
Jam :
Alamat :
Demikianlah Permohonan ini disampaikan pada saudara atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
DIKELUARKAN DI :
PEKAN TUA
PADA TANGGAL :
2011
Kepala Desa Pekan Tua
IBNU SOFYAN, A.Md
Pekan Tua, 13 Agustus
2010
Nomor :
/PEM-PT/VIII/2011 Kepada Yth :
Lampiran :
Perihal : Undangan Upacara Bendera Bapak/Ibu/Sdr/i. ________________
Peringatan
HUT RI
ke- 66 Di-
Tahun
2011
TEMPAT
Dalam rangka
peringatan HUT – RI ke 66 dengan ini Kami
mengundang, Bpk/Ibu/Sdr/I untuk dapat hadir pada :
1.
Upacara Pengibaran Bendera
Hari / Tanggal : Rabu,
17 Agustus 2011
Pukul : 08.30
( pagi )
Tempat : Halaman Kantor Desa Pekan Tua
2.
Upacara Penurunan Bendera
Hari / Tanggal : Rabu
17 Agustus 2010
Pukul : 17.00
( Sore )
Tempat : Halaman Kantor Desa Pekan Tua
Demikianlah
atas perhatian dan kehadiran tepat pada waktunya, diucapkan terima kasih.
Kepala
Desa Pekan Tua
IBNU SOFYAN, A.Md
Catatan :
- TNI/Polri pakaian PDL
- PNS pakai KORPRI lengkap
- Perangkat Desa pakai PDH atau Batik
- Pengurus PKK/ Ormas Pakaian Organisasi atau Kebaya Nasional
- Undangan bebas rapi
Lampiran A3
Untuk yang bersangkutan
SURAT KELAHIRAN
Nomor
: 46/PEM-PT/ /2011
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pekantua Kecamatan Kempas Kabupaten
Indragiri Hilir, menerangkan bahwa :
Hari :
SELASA
Tanggal :
28 JUNI 2011
Di :
PEKAN TUA
Telah lahir
seorang anak
Anak yang ke : 1 ( SATU
)
Bernama : ALFI
SYAHRIN
Jenis Kelamin : LAKI –
LAKI
Dari seorang Ibu
yang bernama : YUSNITA
Alamat :
DUSUN TUA SAKTI RT.007 RW.004
DESA PEKAN TUA KECAMATAN KEMPAS
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
Istri dari : EWIT
WIGUNA
Demikianlah
surat kelahiran
ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN DI :
PEKAN TUA
PADA TANGGAL :
2011
An.Kepala
Desa Pekan Tua
Sekretaris Desa
MATSRIZAL, A.Md
SURAT KETERANGAN NIKAH
Nomor
: /PEM-PT/ /2010
Yang bertanda
tangan dibawah ini, Kepala Desa Pekantua Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri
Hilir, menerangkan bahwa :
1. Nama
Lengkap dan Alias :
Tempat,
Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
TELAH MENIKAH DENGAN SEORANG WANITA
2. Nama
Lengkap dan Alias :
Tempat,
Tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama tersebut diatas adalah benar telah MENIKAH secara SAH menurut ajaran
agama Islam :
Pada Hari :
Tanggal :
Tempat :
Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
DIKELUARKAN DI :
PEKAN TUA
PADA TANGGAL :
2010
Kepala Desa Pekan Tua
IBNU SOFYAN, A.Md
SURAT KETERANGAN
NO : /SK-DPT/I/2011
(REKOMENDASI UNTUK
MEMPEROLEH IZIN TEMPAT USAHA)
Kepala
Desa Pekantua Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri Hilir, dengan ini memberikan
rekomendasi sehubungan dengan permohonan Saudara :
1. Nama
Lengkap : MARDIANTO
2. Jenis
Kelamin : Laki - laki
3. Tempat/
Tgl. Lahir : Kisaran / 31 – 08 - 1978
4. Pekerjaan : Petani /Pekebun
5. Pemegang
KTP : Nomor
: 1404193108780001
Tanggal : 15 – 10 - 2009
6. Alamat : RT.024 RW. 012 Dusun Mekar Jaya Desa Pekantua
Kecamatan Kempas
UNTUK MEMPEROLEH IZIN TEMPAT USAHA (HO)
7. Jenis
Usaha : Pengumpul Sawit
8. Ukuran
Tempat Usaha : 15 M x
20 M
9. Letak
Tempat Usaha : Parit 18 Dusun Mekar Jaya Desa Pekantua
Kecamatan Kempas
BATAS-BATAS SEBAGAI BERIKUT :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah Ambok Nyauk
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jalan Raya
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Suroto
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Rasidi
DENGAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :
1.
Agar bersedia menjaga kebersihan lingkungan
2.
Bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku.
Demikianlah
Surat Keterangan ini diberikan pada yang bersangkutan guna untuk memperoleh
Izin Tempat Usaha (HO) dari Camat Kempas.
DIKELUARKAN DI :
PEKANTUA
PADA TANGGAL :
10 Januari 2011
KEPALA DESA PEKANTUA
IBNU SOFYAN, A.Md
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
Nomor :
//PT/VII/2010/470
Yang bertanda
tangan di bawah ini, Kepala Desa Pekan Tua Kecamatan Kempas Kabupaten Indragiri
Hilir menerangkan sebenarnya bahwa :
Nama
Perusahaan : “ CV KULIM INDAH “
Jenis Usaha : DAGANG & IMPORTIR
Alamat
Usaha : Jl. Propinsi RT. 04 RW 02 Dusun Kelapa Gading
Desa Pekan Tua Kec. Kempas Kab. Indragiri Hilir.
Nama Pimpinan : A Z M I
Jabatan : Kuasa Direktur
Tempat/ Tgl.Lahir :
Api – Api / 24 Januari 1963
No. KTP : 1403032401630002
Status
Tempat Usaha : Sewa
Bahwa benar usaha tersebut diatas berlokasi di Desa Pekan Tua Kecamatan
Kempas Kabupaten Indragiri Hilir.
Surat keterangan ini diberikan sebagai pegangan
bagi yang bersangkutan dan untuk pengurusan ketingkat kecamatan.
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN DI :
PEKAN TUA
PADA TANGGAL :
20 JANUARI 2011
Kepala Desa Pekan Tua
IBNU SOFYAN, A.Md
Pekantua, 8
Februari 2011
Nomor : /PT/II/2011 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Camat Kempas
Perihal : Rekomendasi Surat
Izin di-
Tempat Usaha ( SITU ) Harapan Tani
Bersama
ini kami teruskan permohonan Surat Izin Tempat Usaha ( SITU ) atas nama :
1. Nama
Lengkap : MARSUNI
2. Jenis
Kelamin : Laki - laki
3. Tempat/
Tgl. Lahir : Pekantua,
12 Februari 1955
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pemegang
KTP : Nomor
: 1404191202550001
Tanggal : 12 – 02 - 2013
6. Alamat : Dusun Sumber Harapan RT.010 RW. 05
Desa Pekantua Kecamatan Kempas
UNTUK MEMPEROLEH IZIN TEMPAT USAHA (SITU)
7. Jenis
Usaha : Pengecer Pupuk dan Saprodi
8. Merk
Ussaha : HIKMAH
9. Ukuran
Tempat Usaha : 5 M x
7 M
10. Letak
Tempat Usaha : Dusun Sumber Harapan RT.011 RW06. Desa
Pekantua
Kecamatan Kempas
BATAS-BATAS SEBAGAI BERIKUT :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Sungai Indragiri
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jalan Raya propinsi
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Sumarhaidi
Sebelah Timur berbatasan dengan : Parit Pak Sulai
DENGAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :
1.
Agar bersedia menjaga kebersihan lingkungan
2.
Bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku.
Demikianlah
Surat Keterangan ini diberikan pada yang bersangkutan guna untuk memperoleh
Izin Tempat Usaha (SITU) dari Camat Kempas.
DIKELUARKAN DI :
PEKANTUA
PADA TANGGAL :
8 Februari 2011
KEPALA DESA PEKANTUA
IBNU SOFYAN, A.Md
PETA LOKASI
JENIS USAHA : PENGECER PUPUK / SAPRODI
MERK USAHA : HIKMAH
ALAMAT USSAHA : DUSUN SUMBER HARAPAN RT. 11 RW. 06
DESA PEKANTUA KECAMATAN KEMPAS
Batas – batas Sempadan
:
- Sebelah Utara berbatas dengan Sungai Indragiri
- Sebelah Selatan berbatas dengan Jalan RayaPropinsi
- Sebelah Barat berbatas dengan tanah Sumarhaidi
- Sebelah Timur berbatas dengan Parit Pak Sulai
U
Sungai Indragiri
Tanah
Sumarhaidi Parit Pak Sulai
S Jalan
Raya Propinsi
Pekantua, 8
Februari 2011
KEPALA DESA
PEKANTUA
IBNU SOFYAN, A.Md
Pekantua, 26 Mei
2011
Nomor : /PT/V/2011 Kepada
Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak
Camat Kempas
Perihal : Rekomendasi Surat
Izin di-
Tempat Usaha ( SITU ) Harapan
Tani
Bersama ini kami teruskan
permohonan Surat Izin Tempat Usaha ( SITU ) atas nama :
1.
Nama Lengkap : SYAIFUL BAHRI
2.
Jenis Kelamin : Laki - laki
3.
Tempat/ Tgl. Lahir :
Rengat, 06 Juli 1964
4.
Pekerjaan : Wiraswasta
5.
Pemegang KTP : Nomor
: 1404090607640002
Tanggal
: 06 – 07 – 2012
6.
Alamat : Jl.Pemuda
RT. 004 RW..001 Kota Baru Seberida
Kab.Inhil
UNTUK
MEMPEROLEH IZIN TEMPAT USAHA (SITU)
7.
Jenis Usaha : DEPOT AIR ISI ULANG
8.
Merk Usaha : TIRTA MURNI
9.
Ukuran Tempat Usaha : 3 M x
4 M
10.
Letak Tempat Usaha : Jl. Propinsi
Dusun Tua Sakti RT.07 RW. 04
. Desa Pekantua Kecamatan Kempas Kab. Inhil
BATAS-BATAS SEBAGAI BERIKUT :
Sebelah Utara berbatasan dengan : Sungai Indragiri
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Jalan Raya propinsi
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah Darwis
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah Ifatri Herlina
DENGAN PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :
1. Agar
bersedia menjaga kebersihan lingkungan
2. Bersedia
mematuhi ketentuan yang berlaku.
Demikianlah
Surat Keterangan ini diberikan pada yang bersangkutan guna untuk memperoleh
Izin Tempat Usaha (SITU) dari Camat Kempas.
DIKELUARKAN DI :
PEKANTUA
PADA TANGGAL :
8
Februari 2011
KEPALA DESA PEKANTUA
IBNU SOFYAN, A.Md
PETA LOKASI
JENIS USAHA : DEPOT AIR ISI ULANG
MERK USAHA : TIRTA MURNI
ALAMAT USAHA : JL. PROPINSI DUSUN TUA SAKTI RT. 07 RW. 04
DESA PEKANTUA KECAMATAN KEMPAS
Batas – batas Sempadan
:
- Sebelah Utara berbatas dengan Sungai Indragiri
- Sebelah Selatan berbatas dengan Jalan RayaPropinsi
- Sebelah Barat berbatas dengan tanah Darwis
- Sebelah Timur berbatas dengan tanah Ifatri Herlina
U
Sungai Indragiri
Tanah Darwis Tanah Ifatri Herlina
S J
alan Propinsi
alan Propinsi
Pekantua, 26 Mei 2011
KEPALA DESA
PEKANTUA
IBNU SOFYAN, A.Md
Tidak ada komentar:
Posting Komentar